Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Регистрация
+7(42153)31430

682950, Хабаровский край, г.Вяземский, ул. Коммунистическая, д. 64,

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Вяземская районная больница"

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*: